MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, UNIVERSITA’ E RICERCA

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA

UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO

Istituto Comprensivo Statale “Sandro Onofri”

Via Cutigliano, 82 – 00146 Roma

MODULO DI DOMANDA E AUTORIZZAZIONE

PER VISITA DIDATTICA/VIAGGIO D’ISTRUZIONE

Al Dirigente Scolastico

dell’I.C. “Sandro Onofri”

I docenti delle classi…………….. Plesso………………………………………..

CHIEDONO

autorizzazione ad effettuare una visita/viaggio d’istruzione concordata collegialmente, secondo quanto di seguito indicato. Dichiarano di essere a conoscenza che, per gli spostamenti degli alunni, è consentito solo l’uso di mezzi pubblici o di mezzi noleggiati dalla scuola, che abbiano i requisiti di legge.

Numero giorno/giorni di visita didattica/viaggio d’istruzione….data di partenza…__/__/202_ ora di partenza __:__luogo dell’appuntamento___________________giorno/ora di rientro __/__/202__ ore __,__.

Itinerario e programma di visita didattica/viaggio d’istruzione:

___________________________________________________________________________

Partecipanti:

Classe __ sez.___ alunni partecipanti __ alunni non partecipanti______

NOMINA DOCENTI ACCOMPAGNATORI

(Rapporto 1:15 o rapporto 1:10 come da Regolamento)

Insegnanti accompagnatori (indicare cognome e nome )

Prof. ____________________________ Prof. _____________________________

Prof. _________________________ Prof. _____________________________

Richiesta OEPAC Si__ NO__ Nominativo OEPAC ___________ (classe) e ___________ (classe)

Si rende necessario / non si rende necessario provvedere a variazioni dell’orario scolastico (da comunicare al Referente di plesso )

Spesa pro-capite sostenuta dalle famiglie: € ____ così suddivisa € ________ per l’attività di __________, €____________ per trasporto con i mezzi pubblici/con noleggio pullman.

MEZZO DI TRASPORTO:

Mezzo inviato dal Comune di Roma – Dip. XI (l’alunno paga solo il contributo spese comunicato dal Comune )

Mezzo pubblico n. FM Regionale da Villa Bonelli +metro B + Tram

Mezzo prenotato dalla scuola della Ditta ____________________ al costo di € __________ ( IVA+ZTL)

In caso di ingressi a pagamento o attività di laboratorio o altro indicare il costo di € ________ E l’indicazione della ditta o associazione a cui vanno inoltrate le determine ed i buoni d’ordine _________________________________________________________________________

__

Indicazione del/i nominativo/i intestatario/i dell’evento di pagamento o indicare se il pagamento e bambino per bambino per PAGO IN RETE con bonifico o bollettini sul conto della convenzione di cassa cod. IBAN IT80E0569603211000010061X74 C/C7078 ___________________________________; _____________________________________

ALLEGANO ALLA PRESENTE:

Le autorizzazioni dei genitori degli alunni, debitamente firmate.

Richiesta di cestini da viaggio SI __ NO__

Richiesta di elenchi classi SI __ NO __

Roma, __/__/___

Firma insegnanti richiedenti per assunzione

della responsabilità e della vigilanza

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Ai sensi della C.M. n. 291 del 14/10/1999, constatata la regolarità della richiesta, degli allegati e degli adempimenti previsti,

SI AUTORIZZA

la realizzazione della visita guidata. I docenti sopra riportati, i quali hanno sottoscritto la relativa dichiarazione di assunzione d’incarico, sono nominati rispettivamente nel compito di responsabili della visita e di accompagnatori con gli impegni formali previsti dalle vigenti disposizioni.

Il Dirigente Scolastico